0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Рентген органов пищеварительной системы (пищевод, желудок, толстая кишка)

Рентген органов пищеварительной системы (пищевод, желудок, толстая кишка)

— ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с помощью бариевой клизмы).

В клинике используется рентгеноконтрастное средство «БАР-ВИПС», который содержит бария сульфат, натрия цитрат, сорбит, антифомсилан, нипагин, ароматическую эссенцию. Основным достоинством «БАР-ВИПС» является возможность получения высокой (примерно в 3 — 4 раза выше, чем с обычным сульфатом бария) концентрации устойчивой мелко­дисперсной бариевой взвеси при сохранении вязкости.

Показания к рентгенологическому исследованию органов пищеварительной системы:

  • Подготовка к плановой операции
  • Исключение воспалительных заболеваний пищевода, желудка,12 пк, толстой кишки (эзофагиты, рефлюкс-эзофагиты, гастриты, дуодениты, колиты), выявление сужений (например, постожоговых) пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов пищевода, дивертикулов толстой кишки, язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, оценка анатомических особенностей развития желудка и толстой кишки.
  • Исключение наличия воздуха в брюшной полости (при закрытой живота, язве желудка, перфорации кишечника)
  • Выявление органических заболеваний (опухолей) пищевода, желудка,12 пк, толстой кишки, оценка объема поражения.
  • Выявление инородных тела пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника.
  • Непроходимость тонкого и толстого кишечника.
  • Динамическое наблюдение за состоянием отделов пищеварительного канала в процессе лечения и (при необходимости) в разные сроки после завершения лечения.
  • Оценка проходимости тонкого кишечника перед капсульной эндоскопией.
  • Оценка отделов толстой кишки после операций и выведения стомы (перед операцией по восстановлению толстой кишки).

Методики исследований органов пищеварительной системы:

1. Рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости выполняется в 2х проекциях – прямой и боковой, в вертикальном и/или горизонтальном положении. Специальной подготовки не требуется.

2. Основным требованием к исследованию органов желудочно-кишечного тракта является обязательное отображение рельефа слизистой, определение эластичности стенок органа, определение его формы и эвакуаторной способности.

Для исследования пищевода, желудка, 12-перстной, тонкой кишки применяется 250мл взвеси сульфата бария.

А) Пищевод исследуется жидкой и густой бариевой взвесью. После приема одного – двух глотков бария последний проходит по пищеводу в течение 2-4 секунд, вначале туго заполняя просвет пищевода (фаза тугого наполнения). Тень контрастной массы представляет собой силуэт полости пищевода. Глоток жидкого бария равномерно распределяется на протяжении всего или 2/3 пищевода, при этом судят о его ширине. Прием бария сопровождается заглатыванием определенного количества воздуха. Когда контрастное вещество переходит в желудок, в пищеводе в течение короткого времени остается воздух. При этом складки слизистой оболочки расправляются, сглаживаются. Исследования выполняются полипозиционно, под рентгеноскопией, с естественным (заглатываемый воздух) двойным контрастированием, с последующим выполнением рентгенограмм все отделов исследуемого органа.

Б) Для исследования желудка, 12-перстной, тонкой кишки применяется 250мл взвеси сульфата бария. Исследование желудка начинают с исследования рельефа слизистой оболочки посредством приема 1 или 2 небольших глотков жидкого бариевой взвеси, при этом отражая ширину и направление складок желудка. Распределение бария по слизистой желудка достигается при полипозиционном исследовании желудка. Двойное контрастирование предполагает отображение рельефа слизистой на фоне воздуха. Воздух растягивают желудок и позволяют видеть внутренний контур и контурировать любое образование, выступающее в просвет желудка, а также поверхностное изъязвление. Двойное контрастирование можно получить при перемене положения больного и перемещения в желудке газового пузыря.

После исследования рельефа слизистой желудка больной выпивает остатки бариевой взвеси для тугого заполнения желудка. При тугом заполнении исследуется форма и положение желудка, эластичность стенок, активность перистальтики и эвакуаторная способность желудка. При перемене положения тела пациента (в том числе опускание головного конца книзу на 10-20 градусов – положение Тренделенбурга) оценивается наличие или отсутствие заброса бариевой взвеси из желудка в пищевод, а также наличие и размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Читайте так же:
Олх мебель караганда

По мере эвакуации бария из желудка изучается состояние двенадцатиперстную кишку. Оценивается форма луковицы двенадцатиперстной кишки, положение петли кишки, рельеф слизистой оболочки луковицы и петли.

В) Рентгенография пассажа бариевой взвеси по тонкому кишечнику (с бариевой взвесью) – выполняется с применением 400мл взвеси сульфата бария, выполняются рентгенограммы заполняющихся отделов желудка и тонкой кишки с интервалом 10, 20, 40 мин, а также через 1 и 2 часа в горизонтальном и вертикальном положении пациента до момента перехода бариевой взвеси через из тонкой кишки в толстую кишку. Оценивают петель тонкой кишки, их просвет, подвижность.

Г) Ирригоскопия (бариевая клизма) — исследование проводится в горизонтальном положении пациента, бариевая взвесь в количестве 400-600мл (чередуя с введением воздуха — двойное контрастирование) с помощью аппарата Боброва вводится через задний проход порционно под контролем рентгеноскопии. Контрастная взвесь обмазывает стенки кишечника, а воздух создает картину пневморельефа слизистой оболочки кишки. После выполнения прицельных рентгенограмм (снимков) всех отделов толстой кишки, пациент в туалете опорожняет кишечник. Затем производят обзорные снимки отделов толстой кишки с рельефом слизистой оболочки (для оценки слизистой оболочки, адекватности опорожнения и т.д.).

Д) При инородных телах пищевода, желудка – для выявления рентгенконтрастных (видимых в рентгеновском изображении) инородных тел (зубные протезы, металлические предметы, компактные крупные мясные кости и др.) выполняют обзорную рентгеноскопию с последующей рентгенографией. Для выявления так называемых рентген-неконтрастных (невидимых при рентгенологическом исследовании) инородных тел применяют контрастное вещество — бариевую пасту (густая бариевая взвесь). Методика состоит в проглатывании пациентом одной чайной ложки густой бариевой пасты с последующим приемом нескольких глотков воды. Это необходимо для возможно более полного смывания контрастного вещества со слизистой оболочки пищевода. Бариевая масса при этом оседает на поверхности инородного тела и в течение длительного времени не смывается водой. Также можно выявить пятна (депо) бариевой взвеси в просвете пищевода, которое остается после приема бариевой пасты и воды. Форма этого остаточного пятна зависит от характера инородного тела, застрявшего в просвете пищевода. Полноценная рентгенологическая характеристика инородного тела пищевода может быть получена только при изучении данных двух рентгенограмм: в боковой и прямой проекциях шеи или грудной клетки (в зависимости от локализации инородного тела).

Подготовка и время исследования:

  • Рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости не требует специальной подготовки, время исследования 10-15мин.
  • Исследования пищевода, желудка, тонкого кишечника с бариевой весью проводятся строго натощак. Перед исследованиями пациенты не должны принимать лекарственных препаратов, а также курить и пить. Пациент ужинает в промежутке от 6 до 8 часов вечера. Исключается пища, способная вызвать газообразование в кишечнике. Время исследования – 15-20мин (для пищевода), 20-30мин (для желудка) и до 3-5 часов (при исследовании пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке до момента поступления бариевой взвеси в толстую кишку).
  • Исследование толстой кишки:

А) С помощью очистительных клизм:

За день до исследования пациенту следует полностью отказаться от продуктов, вызывающих газообразование (например, черный хлеб, капуста и т.п.), вечером разрешается легкий ужин (до 17.00). В течение суток также необходимо пить воду без газа.

Накануне исследования вечером (после 18.00) делают 2 очистительные клизмы (1,5 – 2 л воды). После введения воды в кишечник, необходимо 5-7 минут полежать на одном боку, поджав ноги под себя, после перевернуться на другой бок. Процедуру следует проводить до тех пор, пока вода не станет прозрачной на выходе. Утром перед исследованием пациент пьет только воду и делает еще очистительные клизмы (та же схема, как и вечером).

Читайте так же:
Размеры плечиков для одежды

Б) с помощью «Фортранса»:

Фортранс — слабительное средство, выпускается в пакетиках. За день до исследования пациенту следует полностью отказаться от продуктов, вызывающих газообразование, необходимо пить воду без газа, до 16.00 разрешается легкий ужин.

Для расчета количества «Фортранса» необходимо свой вес разделить на 25 и получается необходимое количество пакетиков «Фортранса». Далее готовят раствор с расчета 1 пакетик на 1 литр воды. Полученный раствор выпивают начинаю пить с 17.00 (накануне исследования) по схеме: 1 стакан каждые 15 минут. Фортранс может иметь неприятный вкус, поэтому разрешается добавлять сок лимона или апельсина. После подготовки «Фортрансом» очистительные клизмы не требуются.

Время исследования: 30-60мин.

  • Исследования пищевода, желудка для выявления инородных тел проводятся без специальной подготовки.

Время исследования: 30-60мин.

0т 0,11 до 1,5мЗв.

Преимущества рентгеновского исследования:

— неинвазивная диагностическая методика

— отсутствие аллергический реакций на бариевую взвесь (барий не всасывается в кровь).

— возможность в реальном времени (при рентгеноскопии) выявить наличие патологических изменений, инородных тел пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, их локализацию и распространённость.

— при рентгенографии — меньшая лучевая нагрузка за счет кратковременности экспозиции (снимка).

Недостатки рентгеновского исследования:

— При рентгеноскопии отсутствует объективная документация обнаруженных изменений, кроме непосредственной записи врачом того, что он видел на экране, а также возрастает дозовая нагрузка на пациента (но при наличии цифрового рентгеновского аппарата – практически минимальная разница по сравнению с рентгенографией).

— Определение толщины стенки желудка с успехом осуществляется с помощью УЗИ и КТ.

— при выявлении внутрибрюшных опухоли и их связи (прорастания) в стенки ЖКТ, определить утолщение стенки желудка или кишки, выявить метастазы в лимфатические узлы или печень позволяет УЗИ брюшной полости.

— при самой совершенной технике двойного контрастирования, рентгенологическое исследование может не решить главную задачу — распознавание ранних форм рака, обеспечивающее излечение, поэтому при обнаружении патологических изменений в пищеводе, желудке, 12пк и толстой кишке требуется дообследование — эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия) с дальнейшей биопсией (по показаниям).

— при наличии признаков свободного газа в брюшной полости (например, при травме живота) целесообразно расширенное диагностическое исследование (МСКТ грудной и брюшной полости).

Фридрих Тренделенбург, немецкий врач-хирург

Фридрих Тренделенбург родился $24$ мая $1844$ года в Берлине. Его отец был выдающимся философом, однако юноша выбрал другое направление и поступил сначала на медицинский факультет в Глазго, а затем проучившись некоторое время там, перевелся в университет Берлина. Окончив его, он устроился на работу в хирургическую клинику Лангенбека.

Во время Австро-прусской и Франко-прусской войн Тренделенбург служил в качестве военно-полевого хирурга.

После возвращения с войны в $1871$ году он получил должность заведующего хирургическим отделением в Берлине, а немного позднее стал профессором хирургии в Ростокском университете. В $1882$ году он поменял место работы и возглавил кафедру в Бонне.

В $1895$ году Тренделенбург приступил к руководству клиникой при университете в Лейпциге и спустя пять лет открыл там новое хирургическое отделение, которое стало одним из самых крупных в стране. Помимо этого, он был активным членом Германского общества хирургов и председатель съезда в $1898$ году.

Фридрих Тренделенбург скончался $15$ декабря $1924$ года.

Достижения в медицине

Тренделенбург занимался широким спектром хирургических патологий. Так, он разработал вариант хирургической коррекции оттопыренной ушной раковины, предложил доступ к поддиафрагмальному абсцессу, создал канюлю, которая применяется при операции на гортани и предотвращает глотание крови пациентом.

Читайте так же:
Электродуховка гефест инструкция по эксплуатации

В $1895$ году он описал один из важнейших симптомов, позволяющий диагностировать врожденный вывих тазобедренного сустава, симптом несостоятельности средней и малой ягодичных мышц, который назван теперь в честь хирурга.

Готовые работы на аналогичную тему

Тренделенбургом было внедрено в практику положение пациента на операционном столе лежа на спине под углом 45 градусов с опущенным головным концом при вмешательствах на органах малого таза, которое сейчас также используется во время некоторых эндоскопических процедур и рентгенологической диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Однако считается, что наибольшее значение для медицины имели труды, посвященные диагностике и оперативному лечению варикозного расширения вен нижних конечностей.

Тренделенбургом была разработана специальная проба, целью которой была оценка состоятельности венозных клапанов. Данный диагностический метод используется до сих пор сосудистыми хирургами. Его именем также названа предложенная им операция по удалению большой подкожной вены, являющаяся сегодня одной из наиболее популярных при лечении венозной недостаточности нижних конечностей.

Кроме того, Тренделенбургом была высказана идея о целесообразности перевязки вен в случае развития септико-пиемического процесса.

Среди хирургических операций по поводу бедренных грыж имеется модификация Тренделенбурга, которая подразумевает использование для закрытия грыжевых ворот надкостнично-костного лоскута, выкроенного из лобковой кости. Однако данная техника не получила большой популярности.

Фридрих Тренделенбург также много работал над методиками хирургического вмешательства при эмболии легочной артерии. Совместно с коллегой он проводил эксперименты на животных и трупах, пытаясь найти оптимальный оперативный доступ к легочной артерии и создать условия для возможности извлечения сгустка крови из нее. Результатом стала разработка новой оперативной техники и инструментария. Однако при попытке ученика Тренделенбурга применить ее на пациенте, процедура завершилось смертью больного. Успешно операцию смог выполнить в марте $1924$ года хирург Мартин Киршнер, который никогда не был знаком с Тренделенбургом.

Коллеги и ученики всегда отзывались о Фридрихе Тренделенбурге с большим уважением, считали его не только выдающимся ученым и хирургом, но и талантливым преподавателем.

Кровать для интенсивной терапии Latera

Latera Acute

Стандартная конфигурация кровати для интенсивной терапии Latera Acute

Матрасное ложе и регулировки:

  • 4-секционное ложе на 3 телескопических колоннах
  • электрически регулируемые латеральные (боковые) наклоны ложа +/-15°
  • электрически регулируемые продольные наклоны ложа Тренделенбург 16° и антиТренделенбург 16°
  • электрически регулируемые наклоны секции спины от 0° до 70°
  • электрически регулируемые наклоны секции бедра от 0° до 30°
  • автоконтур (синхронная регулировка наклонов секций спины и бедра)
  • авторегрессия (продольное смещение секций спины до 11см) при увеличении угла наклона
  • встроенная функция увеличения длины ложа 12,5 см
  • функция CPR — механическая для мгновенного выравнивания секции спины для реанимации

Боковые ограждения

  • цельные складные боковые ограждения (3/4)

Торцы кровати

  • головной и ножной торцы дизайна E3 из ABS-пластика с вставками из HPL-пластика, съемные с фиксаторами

Управление

    SUPERVISORY BOARD:

    РУЧНОЙ ДИСТАНЦИОННЫЙ ПУЛЬТ УПРАВЛЕНИЯ:

Колесная база

  • 4 колеса диаметром 150 мм Tente Motion, с резиновым покрытием и центральной системой блокировки

Держатели и адаптеры для аксессуаров

  • 2 установочных отверстия для инфузионной стойки, устройства для приподнятия пациента в головной секции кровати
  • держатели segufix
  • 2 боковых держателя для аксессуаров

Защитные элементы

  • 4 горизонтальных защитных бампера

Электрооборудование

  • встроенная аккумуляторная батарея с индикатором заряда и работоспособности (состояния)
  • соответствие требованиям EN 60601-1

Прочее

  • кабель питания на витом шнуре оранжевого цвета
  • встроенная полочка для белья
  • кронштейны для удержания матраца от сползания
Читайте так же:
Стандарты крепления ручек на фасады

Основные технические параметры

  • безопасная нагрузка ложа кровати — 200 кг
  • вес кровати (с учетом аксессуаров) — 160 кг
  • наружные габариты 219 x 98,5 см
  • внутренние габариты (ложе кровати) 200 x 86 см
  • диапазон регулировки высоты ложа кровати — 43 — 81 см
  • регулироква позиции Тренделенбург и антиТренделенбург +/-16°
  • стандартный цвет металлических частей по RAL 9002 — светло-серый
  • стандартный цвет ламинированных HPL-панелей торцов — белый
  • дополнительные цвета ламинированных HPL-панелей торцов

Кровать полностью соответствует всем нормативам безопасности директивы EN 60601-2-52 Medical device

Метод диагностики, которому больше 100 лет — рентген желудка

Фото 1

Рентгенологическое исследование желудка — неинвазивный метод диагностики, применяемый в клинической практике уже более 100 лет. Метод является недорогим и доступным, поэтому его без труда можно пройти практически в любом медицинском учреждении. До появления УЗИ рентген считался рутинным и выполнялся всем пациентам с гастроэнтерологической патологией.

Статья ответит на вопросы:

  • Что такое рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и как она делается?
  • Кому ее назначают и в каких случаях существуют противопоказания?
  • Что покажет рентгенологическое исследование ЖКТ?
  • Для чего делают рентгенографию пищевода и желудка в положении Тренделенбурга?
  • Сколько стоит сделать рентгенодиагностику заболеваний ЖКТ?

Что это такое?

Метод основан на использовании рентгеновского излучения. Осуществляется за счет способности лучей проникать в ткани организма и, отражаясь от их контура, оставлять отпечаток изображения на пленке. Обычно исследование назначает терапевт или гастроэнтеролог.

Благодаря рентгенологическим методам исследования ЖКТ можно увидеть как внутреннюю, так и внешнюю поверхность желудка, а также выявить широкий спектр нарушений. Для обследования желудка применяется контрастное вещество на основе бариевой смеси. Его особенность в том, что оно не способно пропускать рентгеновские лучи. Благодаря этому врач не только видит состояние внутренних органов, но и оценивает их функцию.

Показания

Фото 4

Список показаний для рентгенографии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:

  • язвенная болезнь желудка или гастрит (необходимо визуализировать слизистую, оценить ее целостность);
  • опухолевый процесс (не имеет значения какой природы новообразование);
  • грыжа пищеводного отдела диафрагмы;
  • стриктура (следствие рубцовых изменений) слизистой желудка;
  • нарушения проходимости пищевого комка по ЖКТ.

Признаками того, что в желудке может затаиться патология, является необъяснимая потеря веса, тошнота и рвота, болевые ощущения различной интенсивности в эпигастральной области. Боль может возникать до и после приема пищи, а может вовсе от него не зависеть. Одним из симптомов заболевания также является дисфагия (расстройство глотания), нарушения аппетита, отрыжка и изжога.

Противопоказания

Рентгеновские лучи в определенной дозе относительно безопасны для человека, а сам метод обладает достаточно высокой информативностью. Но в некоторых случаях от проведения рентгена лучше отказаться в пользу других методов диагностики.

Рентген противопоказан при:

  • продолжающемся кровотечении из верхних отделов ЖКТ
  • наличии беременности у женщины, а также при вскармливании грудью;
  • имеющейся аллергической реакции на вводимый контраст;
  • тяжелое состояние пациента с декомпенсаций жизненно важных органов и систем.

Рентгенография оправдана если предплагаемая диагностическая ценность больше, чем возможный вред.

Важно Используемое при рентгене излучение в высоких дозах оказывает вред на организм. Современные аппараты максимально снижают лучевую нагрузку, что делает возможным проводить процедуру без негативного влияния 3-4 раза в год.

Как делают?

Рентгенография желудка состоит из трех последовательных этапов:

  1. Выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Проводится в положении пациента стоя. На снимке врач исключает возможные грубые нарушения со стороны органов пищеварительной системы.
  2. Введение контраста в организм. Пациент стоя выпивает бариевую смесь (около 200 мл).
  3. Сама рентгенография желудка. Для того, чтобы получить действительно качественные снимки, на которых будут четко видны контуры желудка, обследуемого просят менять положение тела: вначале стоять, затем лечь на спину, на живот и с обоих боков.
Читайте так же:
Как красиво покрасить лавочку во дворе

Длительность обычно не превышает 20-30 минут. Рентгенологическое исследование ЖКТ проводится безболезненно, хорошо переносится и не требует дальнейшего ухода за пациентом.

В положении Тренделенбурга

Рентген в положении Тренделенбурга делают при подозрении на диафрагмальную грыжу пищеводного отверстия. Пациента укладывают так, чтобы его таз был приподнят по отношению к остальному телу на 45 градусов. Кишечник перемещается в верхнюю часть брюшной полости, что позволяет лучше просмотреть желудок.

Положение Тренделенбурга не применяется при наличии в брюшной полости пациента гнойных или кровяных выделений, а также любых других скоплений жидкости, так как это может спровоцировать их затекание в карманы печени или селезенки.

Фото 2

Положение Тренделенбурга

Подготовка

Накануне процедуры рекомендуется придерживаться диеты, предотвращающей повышенное газообразование, отказаться от алкоголя и сигарет. Правильная подготовка напрямую влияет на качество снимков и точность поставленного диагноза. Узнать подробно о том, как готовиться к рентгену желудка можно из этой статьи.

Использование контраста с барием

Бариевая смесь используется в качестве контрастного вещества для возможности оценки желудка: его формы, объема и состояния внутренней оболочки. На нашем сайте есть отдельная статья, посвященная нюансам рентгена с контрастом, ознакомиться с которой можно здесь.

Что показывает?

С помощью рентгенографии можно обнаружить гастрит и язвенное поражение слизистой оболочки, а также стриктуры, стенозы и рак желудка. Разобраться с заключением врача после процедуры поможет эта статья.

Другие методы

Рентгенологические исследование не является единственной процедурой, которую назначают для диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки . При наличии противопоказаний целесообразно использовать другие диагностические методы, которые имеют свои достоинства и недостатки.

  • доступность применения;
  • отсутствие инвазивности;
  • быстрота проведения.
  • необходимость многократного облучения пациента для получения снимков в разных проекциях;
  • возможная аллергия на контрастное вещество.
  • наилучшая визуализация верхних отделов пищеварительного тракта;
  • можно взять биопсию.
  • неприятно для пациента;
  • инвазивная процедура;
  • могут быть осложнения в ходе процедуры.
  • отсутствие противопоказаний;
  • датчик не попадает внутрь организма;
  • нет осложнений;
  • есть возможность фото- и видеофиксации;
  • процедура комфортна для пациента.
  • нельзя провести биопсию ткани желудка.
  • получение объемного изображения органа;
  • безболезненность;
  • отсутствие инвазивности.
  • высокая стоимость;
  • имеются противопоказания;
  • облучение.
  • в ходе исследования можно посмотреть весь ЖКТ.
  • высокая стоимость.

Наравне с рентгеном лидером по достоверности получаемых результатов выделяют ФГДС. Выбрать одно из этих двух исследований поможет наша статья, где мы мы определяем плюсы и минусы обоих методик.

Стоимость обследования рентгеном желудка и 12-перстной кишки в Москве и Санкт-Петербурге примерно одинакова. Ценовой разброс начинатся от 1,2 тыс. рублей и заканчивается 4 тыс. рублей.

Цена зависит от клиники, в которой пациент хочет пройти обследование, от количества снимков и введенного контраста. В Свердловской, Новосибирской, Тульской области цены немного дешевле — от 870 рублей.

Справка Процедура входит в перечень исследований, которые проводятся по полису ОМС. Поэтому в государственных медицинских учреждениях, при наличии показаний, рентгенографию желудка можно пройти бесплатно по направлению врача.

Заключение

Рентгенография желудка — важная для диагностики процедура. Для получения достоверного результата надо придерживаться рекомендаций по подготовке.

Приходилось ли вам делать рентген желудка? Что удалось выявить с помощью процедуры и возникали ли какие-то неприятные ощущения. Ждем ваши комментарии.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector